LA RETINOPATIA DIABETICA

 

Il diabete mellito è la prima causa di cecità legale nei paesi occidentali e in Italia. L'elevata presenza di glucosio nel sangue provoca nel tempo modificazioni circolatorie diffuse dell'organismo (angiopatia) attraverso l'alterazione delle pareti dei vasi sanguigni (vene, capillari e arterie). La retina, dato il suo elevato fabbisogno di ossigeno, è uno degli organi che soffre prima, e con maggior intensità, di tali alterazioni. Al fine di prevenire le complicanze microvascolari della retinopatia diabetica è fondamentale, per il paziente diabetico, oltre ad un ottimale controllo metabolico della glicemia, sottoporsi a visite specialistiche oculistiche periodiche.

La retinopatia diabetica (RD) rappresenta la principale complicanza del diabete mellito a livello oculare, dovuto alle alterazioni del microcircolo retinico e della permeabilità vasale. La maggior parte dei pazienti diabetici sviluppa segni di RD entro 15 anni dall’insorgenza della malattia.


E’ possibile distinguere due principali stadi di RD: “non proliferante” (moderata o grave) e “proliferante” (a basso o ad alto rischio) a seconda della tipologia e della gravità delle alterazioni microvascolari retiniche (Figure 1 e 2).

 

 

Figura 1 Fondo oculare in paziente affetto da retinopatia diabetica non proliferante

 

 

Figura 2 Fondo oculare in paziente affetto da retinopatia diabetica proliferante

 

 

Nelle fasi iniziali prevalgono i fenomeni essudati ed ischemici della patologia; tuttavia, la complicanza più temibile è rappresentata dall’edema maculare cistoide, (Figure 3 e 4) responsabile di una riduzione, in alcuni casi severa, dell’acuità visiva.

 

 

 

Figura 3 Fluorangiografia in paziente affetto da retinopatia diabetica con evidenza di edema maculare cistoide

 

 

Figura 4 Scansione OCT in paziente affetto da retinopatia diabetica con evidenza di edema maculare cistoide 

 

 

Negli stadi terminali della RD le alterazioni del microcircolo sono talmente avanzate da scatenare la produzione cellulare di fattori vaso-proliferativi con conseguente formazione dei neovasi; tali vasi sono molto fragili e possono sanguinare facilmente. In questa fase la presenza di un’emorragia endovitreale (emovitreo) può portare a un’improvvisa perdita dell’acuità visiva. Nei casi gravi si può avere proliferazione di neovasi sanguigni anche nel segmento anteriore dell’occhio, specialmente a livello dell’iride e dell’angolo camerulare, alterazioni che possono esitare in una forma di glaucoma neovascolare, complicanza assai grave per la vista.
La formazione di neo-vasi porta progressivamente allo sviluppo di fenomeni fibrotici che sono alla base dell’insorgenza di distacchi retinici trazionali.

 

SINTOMATOLOGIA

 

Nelle fasi iniziali la retinopatia diabetica è spesso asintomatica, poiché le alterazioni vascolari sono principalmente a carico delle zone periferiche della retina, evidenziabili esclusivamente con esami diagnostici specifici. Con l’avanzare della retinopatia si può assistere al coinvolgimento della regione maculare, con susseguente compromissione dell’acuità visiva (per la presenza di edema maculare o emorragia intraretinica o vitreale). Il paziente percepisce un lento ma progressivo calo del visus con senso di annebbiamento; molto spesso si assiste a fluttuazioni circadiane della visione legate all’instabilità dei valori ematici della glicemia, soprattutto in pazienti in scarso controllo metabolico. Gli stadi tardivi della RD si accompagnano a complicanze più gravi quali il distacco di retina trazionale e il glaucoma neovascolare, condizioni entrambe che possono portare alla cecità.

 

DIAGNOSI

 

La diagnosi è eseguita mediante esame del fondo oculare che consente anche la stadiazione della patologia. La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) e l'angiografia a fluorescenza (FAG) sono gli strumenti diagnostici più appropriati per l’esatta valutazione della RD, già nelle fasi precoci e per le indicazioni al trattamento laser (Figura 5).

 

 

Figura 5 Fluorangiografia in paziente affetto da retinopatia diabetica proliferante

 

 

TERAPIA

 

Un controllo metabolico ottimale della glicemia è il principale presidio terapeutico da attuare fin dalle prime fasi, ai fini di rallentare il più possibile la progressione della malattia. Il ruolo dell’oculista è di diagnosticare precocemente l’eventuale presenza di RD al fine di far sottoporre il paziente ad accurati controlli periodici medici e oculistici e indirizzarlo verso i trattamenti terapeutici più opportuni per evitare l’insorgenza delle complicanze gravi.

Nelle forme di retinopatia non-proliferante severe o proliferante, la terapia è rappresentata dalla fotocoagulazione Argon-laser delle aree ischemiche. Il trattamento laser può essere di due tipi, secondo le zone interessate: la fotocoagulazione “panretinica” (tutta la periferia retinica) interessa le regioni periferiche della retina ed ha lo scopo di prevenire la formazione di neovasi o indurre la regressione di quelli preesistenti preservando, il più possibile, la zona maculare; il “trattamento focale” (griglia maculare) è praticato a livello della regione centrale della retina macula ed ha l’obiettivo di ridurre l’entità dell’edema maculare ripristinando cosi un’acuità visiva il più soddisfacente possibile (in taluni casi il trattamento laser focale trova indicazione anche in presenza di un’acuità visiva normale). Lo scopo della terapia laser è di ridurre il rischio di complicanze gravi, come l'emovitreo (emorragia del vitreo) e il distacco di retina. Il trattamento laser focale e la terapia a base di farmaci anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) somministrati per via intravitreale sono rivolti al trattamento dell'edema maculare diabetico, consentendo, nella maggior parte dei casi, il mantenimento o il miglioramento dell’acuità visiva.

Le complicanze più gravi della RD, come l'emorragia vitreo-retinica ed il distacco di retina necessitano dell'intervento chirurgico di vitrectomia.

 

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