IL GLAUCOMA

 
 
 

Il glaucoma è una patologia oculare neurodegenerativa (il termine attualmente impiegato per la definizione completa è di “neurotticopatia glaucomatosa”) caratterizzata dalla presenza di un danno cronico e progressivo della testa del nervo ottico, o “papilla ottica” (Figura 1); si manifesta con alterazioni peculiari del campo visivo associate o meno a una elevata pressione intraoculare o IOP (acronimo inglese per “intra-ocular pressure”).

 

 

Figura 1 Accentuazione dell'escavazione papillare fisiologica in paziente affetto da glaucoma

 

 

 

Tale patologia, se non diagnosticata precocemente può portare a un’importante compromissione della funzionalità visiva, con perdita della visione periferica nelle fasi iniziali fino al raggiungimento di stadi più avanzati con cosiddetta “visione tubulare” per il marcato restringimento del campo visivo.

 

L’incidenza del glaucoma aumenta con l’aumentare dell’età (esistono anche forme congenite) e rappresenta un’importante causa d’invalidità visiva nel mondo occidentale; dal punto di vista fisiopatologico il glaucoma idiopatico ad angolo aperto è la forma più frequente, ma si possono distinguere varie forme di glaucoma, anche secondario a particolari patologie o condizioni anatomiche del bulbo oculare (glaucoma ad angolo chiuso, pseudoesfoliativo, pigmentario, etc.).

 

I meccanismi attraverso i quali si sviluppa un glaucoma (Figura 2) sono ancora in parte sconosciuti (esiste una teoria cosiddetta “vascolare” ed una “meccanica”); sono stati individuati numerosi fattori di rischio, tra cui il principale è la presenza di una pressione intraoculare elevata; altri sono l’età, l’etnia, l’ereditarietà, la miopia, fattori vascolari, terapia topica prolungata a base di corticosteroidi, etc.

 

 

Figura 2 Schema del meccanismo patogenetico del glaucoma

 

 

Il meccanismo fisiopatologico alla base della patologia è rappresentato dall’ostacolo al deflusso dell’umor acqueo; tale liquido è prodotto dietro l'iride da parte dei corpi ciliari e nutre le strutture anteriori del bulbo oculare; esso viene eliminato a livello del “trabecolato”, in corrispondenza dell'angolo della camera anteriore; il mancato equilibrio tra la quantità di umor acqueo prodotto ed eliminato è responsabile dell’aumento della pressione interna dell'occhio e della degenerazione delle cellule ganglionari.

 

 

SINTOMATOLOGIA

 

La presentazione del glaucoma è solitamente subdola e asintomatica, associata a sintomi aspecifici che insorgono gradualmente e non conclamati fino agli stadi più avanzati della malattia, quando il paziente si accorge delle aree cieche (scotomi) del campo visivo. L’assenza di sintomi è la causa principale del ritardo della diagnosi, che spesso avviene quando la patologia è già negli stadi avanzati; infatti, è necessaria una perdita di almeno il 50% del patrimonio di cellule ganglionari perché il deficit del campo visivo periferico sia notata dal paziente.

 

 

Figura 3 Alterazione del campo visivo in paziente affetto da glaucoma

 

 

Diversa invece, la sintomatologia in caso di un glaucoma acuto, caratterizzato dall’improvviso ed elevato aumento della pressione intraoculare; si manifesta nella maggior parte dei casi con visione annebbiata, intensa dolenzia oculare e perioculare, mal di testa con tipica irradiazione di tipo trigeminale associato, o meno, a segni sistemici quali nausea e vomito.

 

 

DIAGNOSI

 

 

 

 

La diagnosi di glaucoma è effettuata attraverso quattro analisi fondamentali: la prima è l’esame del fondo oculare con valutazione della papilla e del rapporto tra la sua ampiezza e la sua escavazione (rapporto cup/disc).

 

La seconda è la valutazione del campo visivo mediante perimetria automatica computerizzata, che determina il danno delle fibre nervose ganglionari; tale esame è di fondamentale importanza non solo ai fini della diagnosi ma soprattutto nella fase di follow-up, nella valutazione della progressione del danno e dell’efficacia terapeutica.

 

Il terzo esame è rappresentato dalla tonometria oculare, ossia la misurazione della pressione intraoculare che costituisce il principale fattore di rischio modificabile di questa patologia; il valore pressorio riscontrato deve essere sempre correlato e normalizzato in base alla valutazione dello spessore corneale (pachimetria corneale).


 

La gonioscopia costituisce un esame diagnostico cardine ai fini della classificazione della forma di glaucoma essendo d’aiuto anche nella scelta della terapia più idonea (attraverso quest’esame è possibile valutare l'aspetto delle strutture filtranti dell'angolo irido-corneale); l’osservazione dell'angolo individua il grado di apertura e eventuali anomalie congenite (residui embrionali) o acquisite (sinechie, neovasi, pigmento, etc.) che possono occludere gli spazi filtranti. Al fine di aumentare la sensibilità della diagnosi sono state recentemente proposte ulteriori indagini strumentali che utilizzano specifici sistemi di “imaging” della papilla ottica; obiettivo di tali metodiche è quello di riconoscere forme sub-cliniche di glaucoma e semplificare il follow-up dei pazienti in terapia.

 

Tali metodiche sono la tomografia neuro-retinica con HRT che ricostruisce in tre dimensioni le scansioni effettuate con laser confocale; la polarimetria a scansione laser (GdX) che studia la birifrangenza dello strato delle fibre del nervo ottico); la tomografia a coerenza ottica (OCT) che fornisce informazioni prevalentemente sulla morfologia e funzionalità delle fibre nervose.

 

 

 

 

TERAPIA

 

 

 

La prima forma di terapia è rappresentata dalla prevenzione, soprattutto nei soggetti più a rischio, mediante visite di controllo oculistiche periodiche con esame del fondo oculare e monitoraggio della IOP. La terapia delle forme conclamate  è basata sulla riduzione della pressione intraoculare: questa rappresenta, ancora oggi, l’unico fattore di rischio modificabile, su cui si può intervenire farmacologicamente e/o chirurgicamente.

 

La terapia medica del glaucoma si basa su molecole in grado di normalizzare la IOP (attività ipotonizzante) associata a farmaci con un’attività neurotrofica e neuro-protettrice specifica rivolta al nervo ottico; è importante ricordare che la malattia glaucomatosa è una patologia cronica e richiede una terapia farmacologica prolungata nel tempo.

 

Nei casi in cui la terapia farmacologica si riveli insufficiente a controllare la pressione intraoculare o la progressione del danno anatomo-funzionale è necessario ricorrere a terapie parachirurgiche e chirurgiche. Tra le tecniche parachirurgiche la trabeculoplastica laser è indicata nei casi di glaucoma ad angolo aperto mentre l’iridotomia laser è indicata soprattutto nei casi di glaucoma ad angolo stretto.

 

Tra le procedure chirurgiche, invece, la trabeculectomia rappresenta l’intervento più eseguito e più efficace come procedura iniziale; può essere associata all’utilizzo di molecole antimitotiche (come la Mitomicina o il 5-Fluorouracile), che inibendo i fenomeni cicatriziali aumentano l’efficacia della procedura nel tempo. In casi più complessi o in caso di fallimento della trabeculectomia, si possono impiantare delle "valvole di deflusso" biocompatibili di vario genere (impianti di Molteno, Baerveldt, Krupin, Ahmed, Ex-press, etc.), che hanno lo scopo di creare e mantenere pervia una via di deflusso dell’umor acqueo alternativa.

 

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